热点资讯二十年久病的退化性与风湿性关节炎
本文转载自《AI岐黄——中医大脑医案集》
整体病症分析
一、什么是风湿？
一般人讲到风湿，会想到可能是关节酸痛或关节炎，但其实那只是风湿的一小部分。风湿一词并非专指任何特定疾病，它泛指造成关节或结缔组织慢性疼痛的一类疾病。
风湿涵盖了至少两百种不同类型的诊断，常见的包括以下这几种：
退化性关节炎
又称为骨关节炎，是由于关节中作为软垫的软骨不正常磨擦，造成关节软骨或关节下骨头损伤。常见症状是关节疼痛或僵硬，好发于特定一侧。
僵直性脊椎炎
目前成因尚不清楚，可能与遗传和环境的综合因素有关。常见症状是脊柱疼痛和僵硬，百分之四十的患者会有虹膜炎，造成眼部发红、疼痛、怕光甚至失明。
类风湿性关节炎
这是一种自体免疫性疾病，它会造成多个不同的关节同时发炎，一开始受影响的关节不对称，但随病势发展会逐步变为对称，疾病侵蚀关节，造成肢体畸形。常见的症状有手腕和手的关节红肿热痛，晨僵，所以类风湿性关节炎引致的疼痛在早上会来得更加厉害。另外，本疾病也可能影响身体的其他部分，导致发烧、贫血(红血球数目减少或血红素过低)、肺炎等。
红斑性狼疮
这是一种自体免疫性疾病，患者的免疫系统产生自身抗体攻击自身的细胞和组织，导致发炎和组织损害。常见症状有脸部红疹、关节炎、发烧、口腔溃疡、淋巴腺肿大、胸痛、疲倦等。
痛风
又称代谢性关节炎，是由于尿酸结晶沉淀在关节、肌腱和周围组织所导致。常见的症状是关节红肿热痛等，剧烈疼痛通常在十二小时内就发作，百分之五十的患者的跖趾关节都受到影响。除此之外，痛风也会导致痛风石、肾结石、急性尿酸肾病变等。
硬皮病
这是一种自体免疫性疾病，患者的皮肤纤维细胞增生、胶原纤维增多，最终导致皮肤硬化。除影响皮肤外，它也会影响内脏，例如肺脏。若侵入肺脏，会造成肺纤维化，这要特别注意。
二、中医怎么看风湿？
“风湿”的命名，当初其实就是借用了中医的概念。风湿指的是风、寒、湿邪，用来表示身体受风、寒、湿邪侵袭所致的肢体、关节或肌肉等酸痛、麻木、屈伸不利等一类症状。不过这只是个俗称，这类病症在中医的专业术语中不称作“风湿”，而称作“痹证”。
痹证的分类最早在《黄帝内经》中就有提到：
“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹。”
在痹证中，风湿又称为“风痹”和“湿痹”的组合，“风痹”是属痹证中风邪偏胜者，特征是痛点不固定，会跑来跑去，又称为行痹；而“湿痹”为湿邪偏胜者，特征是肢体关节伴有沉重和麻木感，又称为着痹。
01
速效的一诊患者女54岁，通过女儿与我远程问诊。初诊时自诉情况如下：诊断为风湿和类风湿混合性关节炎，发病20多年，自诉因为坐月子所致。早期有痛风症状，现在没有红肿现象。13年前开始不能走路，11年前做了膝关节置换术可以走路，3年前在别人的搀扶下还可以上下楼梯，现在只能走平地。手无力，连枕头都抱不起来。
详细了解痛症所在，患者描述为全身关节疼痛，尤其以膝盖变形、膝盖痛为主。询问是否有关节水肿，患者才描述不仅脚水肿明显，周身水肿也非常明显。只不过平时主要是关节疼痛，反而在描述病情时忽略了水肿的问题。
追问寒热饮食等方面得知，患者夜间睡眠很浅，多次中断，每晚起夜四五次，快天亮时才能熟睡，中午午休也睡不好。素日里一紧张就容易冒汗、间歇性冒热汗，尽管已经闭经，可判断为潮热。常年便秘，口渴。因行动不便久卧久坐而引发褥疮。
目前患者在服用激素等三种药物，每间隔4小时服用一次才能缓解疼痛。激素药用量已经从多年前的2粒/天增加到现在的6粒/天。即便如此，疼痛也控制不住。如果不服用激素，疼痛万无可忍。
索取舌图用于舌诊，见其舌象为舌有齿痕、舌有裂纹。
其病情之重，令我心戚戚然。
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▲ 图1
一诊，使用中医大脑开具越婢加朮附汤，即中医大脑老版本里的白术附子汤合越婢汤。因患者久病，故取大剂量，先予以五剂以观后效。
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▲ 图2
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▲ 图3
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▲ 图4
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▲ 图5
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▲ 图6
一诊服药过程中，我随时了解到患者的反馈有：
疼痛减弱，尤以肩、膝、手指关节改善明显，自觉轻松有力许多；起床、站立更加轻松。自觉这次服用中药的效果比之前服用的中药都有效。
水肿消退明显，尤以脚踝处明显。
潮热改善明显，即服药开始潮热减轻、服药三天后就没再发作。
便秘改善明显，之前是干疙瘩，现在成条状。
02
中医大脑医理分析初诊症状统计
我们把患者的症状做如下分类，帮助我们分析她体质的偏失，在这其中多许多风湿痹痛的症状。
【口_渴饮】
口渴【大便】 便秘【肿】 水肿_全身水肿, 脚踝肿【更年】 潮热【睡眠】
睡眠质量差【上肢】 手痛【下肢】膝盖疼痛, 膝盖变形【肩】
肩膀僵硬【全身】全身痛证, 退化性关节炎【舌体】 舌有齿痕, 舌有裂纹体质分析
从舌诊来看，这位患者是阴阳两虚的体质。从舌有裂纹、口渴、便秘、潮热等症状推断患者有明显的阴虚现场，但同时患者又有全身水肿的表现，代表着其全身水液代谢有很大的问题，组织中许多的水液无法被吸收回血管，血管中水液不足就会造成口渴的问题。这是一条非常重要的诊治线索，在本医案中，这条线索会左右着各诊中用方的结果！
中医大脑处方
初诊的用方是“越婢加术附汤”，这是寒热药并存组合的一个方剂。有大热的炮附子也有大寒的石膏。
[中医大脑主方] 麻黄30g、石膏60g、生姜20g、大枣40g、炙甘草12g、苍术24g、炮附子24g。
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▲ 图7
本方是麻黄汤的衍生方，以下我们列出一系列麻黄汤的加减变方。我们都知道麻黄本身发汗力很强，很容易把肺中的水一下子发得太干，所以我们必须有另外一个药来拉住麻黄，这其中我们可能用到的就有杏仁或者石膏，用来补足肺中的津液。当我们用杏仁的时候又加上桂枝和麻黄一起形成一个药对，这属于比较偏热的组合；而加上石膏来减缓麻黄发肺阳而产生过燥问题的方剂就是越婢汤系列了。我们把这些方剂的组成和主治都列表分析如下。
方性分析
中医大脑可以就方剂的单味药药性和比例算出方性。通过如下的方性图可以看出，本方偏温、偏补。更为甚者，本方完全没有泻性药在里面。我们需要同时滋阴，故此本方润性较大。收散性方面，收的力量较强势，因为我们希望护住心气。从方性整体来看，本方攻守有度。
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▲ 图8
03
失误的二诊和三诊一诊起效后，二诊和三诊为避免使用麻黄，我分别尝试使用了桂枝芍药知母汤、白术附子汤合芍药甘草汤。
实际患者服用桂枝芍药知母汤后，已经明显减轻的关节疼痛再次加重，并且有明显的“关节咬紧”的感觉。同时，一诊后消退的水肿再次发作。
三诊时，换方白术附子汤合芍药甘草汤，虽未加重疼痛和水肿，然而未能收到如一诊时的效果。
二诊三诊的调方以失败告终。终于到三诊失败时我才领悟到古人所谓“效不更方”之内涵：在起效时理应以守方为上策。四诊终于改方回越婢加术附汤，但为减缓发抖的副作用，这次采用普通的剂量。
04
中医大脑医理分析二诊和三诊前面三诊的用方均与关节疼痛有关系，但是为什么只有初诊的方剂效果比较好，而其他二诊却没有达到同样的效果呢？二诊时，医者避免使用大量麻黄，但其实疗效与麻黄并无关系，因为二诊中桂枝芍药知母汤也有麻黄在其中。那么，到底是什么原因让原本很有效的治疗到后来会变为不效？
我们看到三个方剂里面都有生姜跟炮附子，“姜附”组合是一个非常温热的药对。继续分析发现，初诊和其他二诊最大的不同就在于使用了石膏！一般来说，石膏的作用是“清热泻火，除烦止渴，收敛生肌”，但为什么有了石膏之后整个方剂的力量会不一样呢？
患者“潮热+便秘+口渴”等症状反应出她的阴虚现象，以及又有全身性水肿的问题，这表示她体内的水液分配极度失衡——有的地方没有足够的水分，比如患者血管中水液不足，因此产生口渴、潮热等问题，但同时身体组织中又有很多的水分没有办法被吸收回血管中，所以产生水肿的现象。关节中的水液过少的时候，关节就会失去润泽而发热疼痛甚或造成关节变形。我们用了很多的去水药可以把水分排出，也就是把组织中的水渐渐地由脉管带出身体，但关节还是需要水液的润泽。这时候，石膏的作用便展现出来——石膏就是让身体缺水的地方能够得到水液的滋润。
近代名医张锡纯先生对石膏有很清楚的说明和精彩的临床运用实例。他曾谈到治腹痛时除了用热药外，有时可能得用石膏来止痛。在什么情形呢？他说“盖此等证，大抵皆由外感伏邪窜入奇经，久而生热。其热无由宣散，遂郁而作疼。医者为其腹疼，不敢投以凉药，甚或以热治热，是以益治益剧。然证之凉热，脉自有分，即病患细心体验，亦必自觉”。以之延伸至关节痛，也有可参看之处。
这就是为什么初诊中中医大脑要用有石膏的“越婢加术附汤”而不是“麻黄加术附汤”了。
再值得一提的是，在《金匮要略·中风厉节病》这本书中附方：“《千金方》越婢加朮汤，治肉极，热则身体津脱，腠理开，汗大泄，厉风气，下焦脚弱。”经方大师胡希恕先生注解此条文时，即是用“越婢加朮附汤”为宜，而非单用越婢加朮汤。胡老在临床上用越婢加朮附汤治腰脚麻痺、下肢痿弱以及关节疼痛而有“水气留滞”者有验。
为何二三诊改用桂枝芍药知母汤反而病情加重？因为患者不是只有关节疼痛还有“全身水肿”这个症状。我们来看《金匮要略》的条文怎么说：
“诸肢节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”
“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。”
“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加朮汤主之。”
“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若大便坚，小便自利者，去桂加白朮汤主之。”
由以上条文可知，桂枝芍药知母汤只能治肢节疼痛，对于全身水肿则是无效。全身水肿必须要用到麻黄石膏这组药对才行。如果水肿再加上关节疼痛，则必须用麻黄、石膏、炮附子这三味药才行。再来，病人还有便秘这个症状，有便秘又有关节疼痛则是白朮附子汤证(去桂加白朮汤)。仲景在每味药的使用方面非常严谨！总结以上方证，也难怪中医大脑会计算出“越婢汤+白朮附子汤”，也就是越婢加朮附汤。再回过头来看胡希恕大师的注解，也就不难理解了。千年以来的经方之谜，各家注解之乱，因为中医大脑而豁然开朗了！
05
长期跟踪叮嘱患者再服用10天的降低剂量的越婢加术附汤。过程中随访了解到：
服药后周身及关节疼痛缓解明显。我叮嘱患者开始逐步减少激素用量，争取用2个月的时间彻底摆脱激素。本周，患者成功把激素从6粒/天降低到4粒/天。降低激素后，疼痛依旧不明显。站立与行走日益改善，脚水肿基本消除。便秘好转，无盗汗，无潮热。
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▲ 图9
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▲ 图10
至此，确立了以越婢加术附汤对治本患者退化性关节炎及风湿性关节炎的思路。后续持续跟进本案近半年，均以越婢加术附汤为根基做剂量或单味药方面的调整，取得了让患者十分满意的治疗效果。因治疗思路一致，在本文中不赘述。
20余年病程、20余年求医经历，又遭手术、激素，患者颇为不易。今以中医大脑辨证论治对治力效，实可叹人工智能遣方用药之精密，吾实师之！
总结
我们常常看到医案集里面都只是选用成功的案例，少有谈到失败的部份。当然成功的案例让我们学习到被验证有效的医理技法，但是有时候失败的纪录，会更值得我们去省思和学习。
在这个医案里面我们看到的是当初诊的方剂起了作用之后，医者往往需要更耐心地等待患者的体质改善，有时要守方一阵子才能够真正达到康复的结果。但往往我们会有歧路亡羊的现象，每每有一些症状的变化或者是初诊有些症状没有改善的时候，都会想要再做加减改变。如何保持初心、如何在分析以后坚持效不更方，这是医者重要的必修课！本案中，我们也看到了往往一味重要的药味会改变整体的疗效。这是一则中医大脑初期版本时的医案，我们觉得相当可贵，特此纪录。
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